护理查房记录范本
****医院
***病区护理查房
时间
地点
七楼抢救室
查房级别
○临床
主持者/查房者
责任护士
√个案
○教学
床号：
姓名：
住院号：
年龄：
护理级别：
参加人员
查房目标
1.掌握。
2.掌握。
3.了解。
4.熟悉。
主持者
护士长：今天对709床何广红进行个案查房，子宫肌瘤是妇科常见病和多发病，谢谢全员护理人员的参与，我先讲下子宫肌瘤，子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。子宫肌瘤有良性和恶性之分，其中最常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤，一.分类：子宫肌瘤通常可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等，由不同类型的子宫肌瘤可表现出月经过多、下腹部包块或排尿、排便困难等临床表现。二.临床表现 1. 月经改变。2.腹部包块及压迫症状。3.腹痛、腰酸、下腹坠胀。4.白带增多。5.不孕与流产。6.贫血。三.治疗方法 :根据病人年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位 及生育要求全面考虑。保守治疗 1.随访观察2.药物治疗：（1）雄激素类药物(2）促性腺激素释放激素激动剂.手术治疗 子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内镜手术（宫腔镜或腹腔镜）.（1）肌瘤切除术（2）子宫切除术.下面请责任护士刘培介绍病人病情。
医疗诊断
1.子宫肌瘤 2.异常子宫出血
病情
介绍
患者***，因不规则阴道出血3 月入院，于03-21 08:50在全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术 宫腔镜下诊刮术，于11:10术毕回室，给予一级护理，氧气吸入，心电监护，补液抗炎等对症处理，患者术后生命体征平稳，保留导尿固定在位。患者术后12小时体温高达39.0摄氏度，无上呼吸道感染症状，予赖氨匹林静滴，术后第一天改为II级护理，停保留导尿后小便自解畅，体温波动在36.6-38.0摄氏度，继续抗炎补液治疗，现患者术后第四天，进食可，生命体征正常，切口愈合良好。
阳性体征：术前B超检查结果：子宫大小约63*56*52，下段肌层见大小约66*62低回声光团，大部分外凸，周边见血流信号。
术后第一天复查血常规、全程CRP示:红细胞比积测定，超敏C反应蛋白测定，>5mg/l，C反应蛋白，28.60mg/L。
主要护理问题及护理措施
护理问题
一、护理诊断：牵涉痛——与CO2气体残留刺激膈肌有关
预期目标：牵涉痛减轻或消失
护理措施:① 心理护理：安慰患者。向其讲解有关腹腔镜手术人工气腹形成的过 程以及手术结束后 CO2体残存腹腔的各种原因② 讲述体位改变对缓解疼痛的重要性。协助患者取头低臀高位或膝胸卧位，这种体位可以促使腹腔内气体向盆腔积聚,减少膈肌对CO2的吸收，减少对膈神经的刺激，减轻疼痛。③ 加强巡视 ，观察患者牵涉痛改善的程度 ，协助患者完成生活自理。
效果评价：患者牵涉痛减轻
二、护理诊断：部分自理能力缺陷—与手术创伤、体弱有关
护理目标：患者卧床期间基本生活得到满足
护理措施：1、加强巡视，及时发现病人需要，给予满足
2、将呼叫器放在病人伸手可触及处，以便有事及时呼叫。
3、将日常生活用品放在病人伸手可触及处，以便拿取。
4、协助病人卫生：饭前饭后洗手，协助洗脸、漱口，每日 会阴护理2次。
5、协助穿衣及修饰。
效果评价：1、患者能自己进食，需协助穿衣、如厕。
2、护理措施进一步执行中
护理诊断：焦虑——与担心疾病预后有关
护理目标：1-2天患者焦虑症状减轻或消失。
护理措施：1、患者入院时向其做好健康教育，介绍病区环境，床位医生。
2、了解患者对疾病和手术的认识，给予安慰，解除顾虑和恐惧。并鼓励患者参与决策过程。
3、多与病人交谈以增加信心，随时为病人解答疑问使其积极配合手术。
4、加强巡视，为患者提供安静舒适的环境。
效果评价：1、患者术前焦虑减轻，配合治疗；术后焦虑减轻。
四、护理诊断：舒适度改变——与手术创伤、腹胀，活动限制有关
护理目标：1-2天舒适度增加，不适症状明显好转。
护理措施：1、恢复知觉前帮助按摩下肢，踝泵运动，六小时后协助床 上翻身活动，根据病情协助下床活动。
2、予按腹部，促进肠蠕动恢复，预防腹胀。
3、呕吐时及时清理呕吐物，遵医嘱应用止吐药
4、保持整洁舒适的休养环境，促进患者睡眠
效果评价：1、患者不适症状好转
2、护理措施进一步执行中
五、有跌倒的危险—与手术后体质虚弱有关
护理目标：患者住院期间不发生跌倒
护理措施：1、加强对患者及家属对贫血的健康教育。
2、卧床期间拉起床栏。
3、指导患者下床活动三部曲。
4、定时测量血压，有异常及时 汇报医生。
5、地面防滑，穿防滑拖鞋
6、做好跌倒十知宣教内容。
效果评价：1、家属搀扶下床活动无晕厥感。
2、护理措施进一步执行中
六，护理诊断：体液不足——与发烧及水分摄入不足有关
护理目标：患者液体补充充分，未出现脱水症状，小便量在正常范围。
护理措施：1、加强巡视，及时给予生活照顾，关心病人饮食需要。
2、及时了解病人入量及出量。
3、发烧时及时给与物理降温。
4、健康教育，取得病人配合。
七、有感染的危险—与手术创伤致机体免疫力低下有关。
护理目标：患者住院期间感染 发生率降低
护理措施：1、遵医嘱协助完成各项检查，术后及时增加营养，纠正贫血，以增强体质。
2、术前给予备皮，严格按外科备皮范围，注意保暖，防止感冒。
3、观察阴道出血情况，注意个人卫生，每日更换内裤，予会阴擦洗每日两次。
4、每日监测体温变化并记录发现异常及时报告。
5、遵医嘱准确及时留取血常规等化验标本，及时查看结果，发现异常立即报告医生。
6、保持患者皮肤清洁卫生，保持床单清洁平整。
7、遵医嘱使用抗生素。
预期目标：患者住院期间无新发感染，血红蛋白值恢复正常范围。
八 、双下肢静脉血栓的可能——与活动量少有关
护理目标：患者住院期间不发生下肢静脉血栓，出现下肢静脉血栓症状时能及时发现并处理。
护理措施：1、密切观察双下肢皮肤颜色、肿胀、疼痛、麻木感，发现异常及时报告医生。
2、指导患者家属予按摩双下肢。
3、术后6小时后早活动，协助其翻身。
4、每天晚上予温水泡脚，促进血液循环。
5、指导患者有效活动时间及踝泵活动。
护理评价：1、患者目前未发生下肢静脉栓 塞
2、护理措施正在实施中
九、护理诊断：知识缺乏——缺乏术后恢复相关知识。
护理目标：48小时患者能够掌握术后疾病相关知识。
护理措施：1、向患者及家属讲解术后饮食睡眠等相关知识。
2、向患者及家属讲解术后下床活动相关知识。
3、向患者及家属讲解腹腔镜术后的相关知识。
效果评价：1、患者能够掌握部分与疾病相关知识。
查房者指导意见
护理部主任进行补充计划：1.疾病知识应分给科室内每一位护士讲解，不应由护士长讲解，护士长是主持者。2.潜在并发症应单独罗列，比如：
1.）出血：是腹腔镜手术后比较严重的并发症，原因多为术中意外损伤血管引起，出血多发生于术后24h内。轻者为穿刺孔出血，重者可发生内出血休克。患者术后回病房，护士要及时观察穿刺孔有无渗血、皮肤有无淤血、肿块等，注意病人面色、神志、肛门有无坠胀感。如出现血压下降、心率加快，伤口敷料渗血增多且色泽鲜红，腹腔引流管短时间内引出较多鲜红色血液，应考虑有内出血的可能，及时通知医生给予处理，必要时做好再次手术准备。
2.）肩背疼痛或腹部胀痛：为腹腔镜术后常见的并发症之一。由于术中二氧化碳气体残留积聚膈下，刺激神经反射所致，可持续数小时或数天，能自行消失，无需特别处理。若症状明显者，则协助患者勤翻身，多活动，适当局部按摩和热敷或腹壁轻轻加压，将气体排出。病情许可时可协助患者取膝胸卧位，让气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。胀痛难忍者按医嘱使用镇痛剂。常规给予低流量吸氧6h,以加速二氧化碳排出，防止因二氧化碳气腹造成的高碳酸血症，减轻不适。
3.）皮下气肿：是腹腔镜特有的并发症，常见于肥胖的患者，术中套管会反复脱出、气囊压力过高、二氧化碳渗透至皮下而造成了皮下气肿，表现为局部捻发感。发生皮下气肿时告知患者不用紧张，24h内可自行吸收，不需特殊处理。
4.）泌尿系统损伤：由于输尿管、膀胱与子宫附件的解剖关系密切，故妇科手术易导致膀胱和输尿管的损伤。术后要注意观察尿量、颜色，如术后出现尿量减少、血尿、耻骨联合上疼痛、胀满感，应高度怀疑膀胱及输尿管损伤，及时汇报医生给予处理。
5.）肠管损伤：腹腔镜术中需使用高频电进行电凝或电切，可能烫伤周围肠管，引起肠道坏死、穿孔等；另外，手术时钳夹或牵拉也可损伤肠管。若术后出现进行性加重的恶心、呕吐、腹胀、腹部局限性疼痛等症状，应考虑为肠道并发症，要及时报告医生。考虑为肠管损伤者要给予禁食、胃肠减压、抗感染治疗，防止症状加重。
6.）神经系统损伤：腹腔镜手术要求患者呈头低足高膀胱截石位，若手术时间过长，肩托安放不当可发生臂神经麻痹，术后患者可出现不同程度肩部疼痛与感觉缺失，体重较重者更易发生；术中呈膀胱截石位时若下肢过度抬高、外展，可能会出现坐骨神经或腓神经麻痹，表现为术后进行性加重的下肢运动和感觉缺失。护士要了解神经损伤的表现，出现神经损伤后给予热敷，遵医嘱进行营养神经治疗。神经损伤症状一般3—9个月可逐渐消失，解除患者思想顾虑，配合治疗。
3.体液不足理由不充分，（1.无大量出血，2.无大量引流液3.无长时间禁食水）
4.下肢静脉血栓不应单独罗列，可罗列在潜在并发症里。
5.护理诊断应先提出现存问题，后提出潜在问题，焦虑应放在首位，知识缺乏放在最后。
二.请手术室护士长讲解CO2的作用和腹腔镜的使用。
护士长：二氧化碳与氧气及氮气的区别
氧气易燃，术中会用电刀电凝会引起爆炸，不安全。二氧化碳是一种惰性气体，比较安全，不会引起爆炸。二氧化碳残留在人体内不会引起中毒，如果是氧气的话，大量残留体内会引起氧中毒。
腹腔镜切口：肚脐进镜子，观察术野，左右下三个孔是操和助手的操作孔，其中一个大的切口用来取标本。
提问刘**，子宫肌瘤向前生长和向后生长对机体的影响。
刘*回答：前膀胱后直肠，影响是尿频，尿少，和便秘。
凌主任请输液室护士长补充。
护士长：1.赞同凌主任意见。
对牵涉痛的定义不确切，可改为疼痛。
下肢静脉血栓护理措施不可热敷。
护士不可判断患者贫血情况恢复正常范围，可在配合医生的情况下。
主任请产房护士长补充。
护士长：观摩学习，无补充。
请儿科护士长补充。
护士长：护理诊断应根据病人实际情况进行具体分析，不可罗列所有可能情况。
主任请产科护士长补充。
护士长：赞同主任观点，对于牵涉痛定义不确切。
主任请产科护士补充。
护士：1.可根据病人的阳性体征和阳性检查，提出相应的护理问题。
关注病人的既往史，疾病史，家族史。
主任讲解子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的区别。
根据子宫解剖位置分为：粘膜层、粘膜下层、浆膜层、肌层。
子宫肌瘤：是一种常见良性肿瘤，由于子宫平滑肌增生而成，其中有少量下结缔组织，称子宫平滑肌瘤，简称子宫肌瘤。
危害及影响：影响生殖，循环系统功能，对女性身心造成伤害。手术可治愈。
症状：与子宫肌瘤类型和个数有关。
肌瘤位于浆膜下多数无特殊症状。如7*8cm形成压迫症状。
肌瘤位于前壁会向前压迫膀胱，造成尿频、尿急，如果向后压迫到直肠便秘等症状。
肌瘤位于粘膜下,会造成病人大量阴道出血，进而造成贫血，浑身无力，等影响生活和工作情况。孕期或口服避孕药病人肌瘤快速生长，出现发热登等变性可能，对母儿造成不良影响。
如绝经期肌瘤变小但不可能突然消失，如用激素替代疗法应慎重，因药物可导致肌瘤快速增长。
子宫腺肌瘤：指子宫内膜的腺体和间质不存在宫腔内而是异位到子宫肌层形成弥漫性或是局限性的病变。它们会随着卵巢激素分泌的周期性变化发生周期性出血，由于血液排不出体外，导致周围组织增生，黏连形成子宫腺肌症，是常见的导致子宫切除的常见原因。
症状：继发性进行性加重的痛经、经期延长、月经失调、性交痛、下腹痛不孕症等。
诊疗：根据年龄、生育要求、具体症状来做诊疗。
请孙***护士长进行今天查房总结:
护士长：通过今天的个案查房主要目的是学习子宫肌瘤和子宫腺肌瘤，大家学到知识，这次查房就是成功的，感谢各位主任何护士长提出的意见。
护理体会
通过护理查房，不仅使护理人员对疾病的知识有了全面的了解，针对患者的病情制定了护理计划，实施了有效的护理措施；而且也督促了护理人员更加刻苦，自觉地学习专科理论知识和护理操作技能，更加注重知识的积累的更新，形成了良好的学习氛围。护理查房使患者对疾病知识有了一定的了解，增加了护患之间的感情沟通与交流的机会，有利于疾病早日康复。
